Fentanil in terapia intensiva neonatale: perché si usa e cosa dice la ricerca

Cos’è il fentanil e perché arriva in una TIN

Il fentanil è un oppioide sintetico, cioè un farmaco che agisce sugli stessi meccanismi della morfina ma prodotto in laboratorio invece che estratto dall’oppio. Le raccomandazioni della Società Italiana di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva Pediatrica (SARNePI), pubblicate nel 2012, lo collocano insieme ad alfentanil, remifentanil e sufentanil in una famiglia di oppiacei sintetici con una potenza d’azione stimata attorno a 100 volte quella della morfina. Rispetto alla morfina, il fentanil è anche molto più liposolubile: attraversa più rapidamente le membrane cellulari, il che si traduce in un effetto che inizia prima ma dura anche meno a lungo.

In Italia il farmaco è commercializzato con il nome Fentanest, e compare nelle linee guida della Società Italiana di Neonatologia (SIN, edizione 2016, gruppo di lavoro coordinato da Paola Lago) tra i farmaci oppioidi utilizzabili per la gestione del dolore procedurale in reparto. Nelle terapie intensive neonatali (TIN, chiamate anche UTIN) il fentanil viene scelto soprattutto per sedare i neonati collegati a un ventilatore meccanico: secondo la SARNePI, è l’oppioide più utilizzato per la sedazione continua in questi casi grazie alla buona stabilità cardiocircolatoria e ai ridotti effetti collaterali rispetto ad altre opzioni, anche se nelle infusioni prolungate porta a uno sviluppo di dipendenza più rapido di quello della morfina. Le stesse raccomandazioni indicano il fentanil, con un grado di evidenza B, nel paziente con instabilità cardiocircolatoria, e nel neonato in particolare in caso di ipertensione polmonare persistente.

Perché lo stesso nome compare nelle cronache

Chi cerca informazioni su questo farmaco spesso ci arriva per un’altra strada: il fentanil è anche il nome che compare nelle cronache sulla crisi degli oppioidi. La molecola è la stessa. A cambiare sono la provenienza e chi decide la quantità.

L’Istituto Superiore di Sanità descrive il fentanil come un oppioide sintetico con proprietà analgesiche e narcotiche, circa cento volte più potente della morfina, impiegato in medicina per l’anestesia generale nella chirurgia maggiore e nella terapia palliativa per il dolore oncologico terminale, sotto controllo medico. L’Organizzazione Mondiale della Sanità lo elenca fra i medicinali usati per il trattamento del dolore, insieme a morfina e tramadolo, e come anestetico. In ospedale il fentanil è un medicinale autorizzato, somministrato sotto controllo medico come ricorda l’ISS, e in terapia intensiva neonatale la quantità viene titolata dal personale specializzato sulla base delle scale del dolore descritte più avanti.

Sul mercato illegale, sempre secondo l’ISS, il fentanil circola invece come sostanza da taglio o come sostituto dell’eroina, prodotto in laboratori da cucina illegali, e i suoi analoghi arrivano a essere fino a mille volte più potenti della morfina. Anche sul piano dei rischi la molecola resta la stessa: l’ISS ricorda che il fentanil è circa cento volte più potente della morfina ma anche circa cento volte più tossico, perché si lega ai recettori cerebrali degli oppioidi in modo molto più forte, e che è questo meccanismo a rendere «più difficile, quasi impossibile» invertire un’overdose con il naloxone. L’OMS aggiunge un elemento che rende il rischio meno prevedibile: secondo la sua scheda ci sono prove che i venditori aggiungano fentanil ad altri prodotti, per esempio l’eroina, per aumentarne la potenza, e che lo vendano in compresse contraffatte simili a farmaci da prescrizione; per questo molte delle persone che risultano positive al fentanil o ai suoi analoghi non sanno di averlo assunto.

Le cronache accostano spesso due cose che vanno tenute separate: il fentanil non è la cosiddetta «droga degli zombie». L’ISS chiarisce che quella definizione riguarda l’eroina o il fentanil mescolati con xilazina, un anestetico veterinario che provoca gravi ulcere cutanee, e che la xilazina, al 2024, era pochissimo usata nel mercato illecito italiano. In Italia il fentanil è sorvegliato dal sistema nazionale di allerta precoce, che per le sostanze capaci di provocare intossicazioni severe o morti diffonde un’allerta di terzo grado a pronto soccorso, ospedali, forze di polizia e Ministero della Salute. Il 12 marzo 2024 la Presidenza del Consiglio ha varato un piano nazionale dedicato al fentanil; a Perugia si è registrato il primo caso italiano di una preparazione da strada in cui la sostanza è stata rilevata.

Come si decide se e quando usarlo

Il dolore nel neonato non è un dettaglio secondario da gestire a intuito. In Italia la legge 38/2010 (art. 7) lo classifica come quinto parametro vitale, da rilevare e registrare in cartella clinica per ogni procedura ritenuta dolorosa, esattamente come si fa con la frequenza cardiaca o la saturazione. Per tradurre in un numero un dolore che il neonato non può descrivere a parole, la ricerca ha sviluppato diverse scale comportamentali e fisiologiche: la PIPP (Premature Infant Pain Profile), tra le più diffuse con oltre 60 pubblicazioni alle spalle e una versione aggiornata (PIPP-R) del 2013; la DAN/APN, che non richiede strumentazione; la NIPS, usata anche nei pretermine; la EDIN, pensata per il dolore prolungato tipico dei neonati assistiti respiratoriamente in TIN, con una soglia di intervento indicata sopra il punteggio 5.

Nonostante la loro validazione, le linee guida SIN segnalano che l’utilizzo sistematico di queste scale resta limitato: la letteratura citata nel documento riporta che solo tra l’11 e il 35% dei professionisti le impiega in modo sistematico. È uno scarto degno di nota: le raccomandazioni esistono da anni, ma la loro applicazione pratica nei reparti non è uniforme. Quando la valutazione indica un dolore da trattare farmacologicamente e le tecniche non farmacologiche non sono sufficienti, il fentanil viene somministrato per infusione o in bolo, sempre titolato dal personale sanitario in base al punteggio della scala usata e alle condizioni cliniche del singolo neonato — non esiste una quantità fissa uguale per tutti, ed è una decisione che spetta interamente al team medico e infermieristico.

Fentanil e altri oppioidi a confronto

Il fentanil non è l’unico oppioide disponibile in TIN. La revisione di Cavallaro e colleghi, pubblicata su Frontiers in Pediatrics nel marzo 2026, ne descrive i tratti distintivi rispetto agli altri farmaci della stessa classe usati in epoca neonatale.

Cavallaro e colleghi descrivono il fentanil come un oppioide di valore in TIN proprio per l’onset rapido, l’alta liposolubilità e il rilascio minimo di istamina, oltre che per un controllo del dolore più prevedibile nel tempo rispetto alla morfina, quando la somministrazione è individualizzata sul singolo paziente. Gli stessi autori, però, citano lo studio multicentrico europeo EUROPAIN a sostegno di un problema più ampio: in molte terapie intensive neonatali oppioidi e sedativi vengono usati con una certa frequenza senza un’adeguata valutazione del dolore alle spalle.

I rischi conosciuti

Il rischio più citato in letteratura per il fentanil nel neonato è la rigidità della parete toracica: la SARNePI la descrive come un effetto collaterale importante, che compare soprattutto dopo un’infusione rapida, insieme al laringospasmo. La revisione di Cavallaro et al. (2026) descrive questa rigidità, dose e velocità-dipendente, come il rischio principale legato in particolare al remifentanil, presente anche col fentanil ad alte dosi o infusione rapida — un irrigidimento della muscolatura respiratoria che, come per gli altri muscoli del corpo, risponde a segnali nervosi e farmacologici e può interferire con la meccanica del respiro.

Come tutti gli oppioidi a dosi equianalgesiche, il fentanil condivide anche effetti collaterali di classe: depressione respiratoria (dovuta a rigidità della gabbia toracica, depressione del centro respiratorio o riduzione della frequenza e del volume del respiro), depressione del riflesso della tosse, nausea, miosi, prurito, ipotensione, rallentamento del transito intestinale e ritenzione urinaria. La SARNePI segnala che questi effetti sono generalmente gestibili con altri farmaci di supporto (antiemetici, antistaminici, lassativi) o, per la depressione respiratoria più marcata, con naloxone. Anche questi interventi restano decisioni cliniche del team di reparto.

Cosa dice la revisione di Cavallaro et al. (2026)

Il fatto che un farmaco sia efficace nel controllare il dolore acuto non chiude automaticamente la discussione scientifica sul suo impiego in epoca neonatale. La revisione di Cavallaro et al. (2026) è chiara su un punto delicato: gli esiti a lungo termine sullo sviluppo neurologico restano incoerenti tra gli studi. Alcune ricerche osservazionali riportano associazioni tra l’esposizione a oppioidi e quozienti di sviluppo più bassi o una coordinazione occhio-mano compromessa a 24 mesi, ma le revisioni sistematiche più rigorose trovano un’evidenza di certezza molto bassa, con effetti variabili da studio a studio e un forte confondimento legato alla gravità della malattia di base — è difficile, in altre parole, distinguere l’effetto del farmaco da quello della condizione clinica che lo ha reso necessario.

Un secondo punto riguarda l’uso indiscriminato: la stessa revisione riporta che l’impiego routinario di oppioidi, quando non è guidato da una valutazione del dolore caso per caso, non migliora né la durata della ventilazione meccanica né la mortalità. È un argomento a favore di un uso selettivo, appoggiato sulle scale di valutazione descritte sopra, piuttosto che su una somministrazione sistematica. Nel frattempo, il problema di fondo resta quantitativo: secondo Cavallaro e colleghi, un neonato ricoverato in TIN è esposto in media a 7-17 procedure dolorose al giorno, spesso senza un’analgesia adeguata a coprirle. La percezione del dolore in un organismo che non può ancora esprimerla a parole resta, in fondo, uno dei terreni più complessi della ricerca su come funzionano le reazioni del nostro corpo e della nostra mente agli stimoli esterni.

Un caso di studio: il fentanil per via intranasale

Per capire come la ricerca clinica lavora concretamente su questi temi, è utile guardare a uno studio specifico.

Esempio pratico: tra maggio 2019 e dicembre 2020, la terapia intensiva neonatale del Mount Sinai Hospital di Toronto ha sperimentato il fentanil per via intranasale come analgesia procedurale in neonati pretermine privi di un accesso endovenoso. Cheng e colleghi hanno analizzato in modo retrospettivo 22 somministrazioni su 13 neonati (età gestazionale mediana 27 settimane, peso alla nascita mediano 850 grammi), usate soprattutto prima di una puntura lombare (12 occasioni su 22), dell’inserimento di un catetere epicutaneo-cavale (6 occasioni) o di un’intubazione (4 occasioni). Il punteggio di dolore PIPP è sceso in media da 5,4 a 4,2 dopo la procedura, una differenza statisticamente significativa. Su 22 somministrazioni si sono verificati 2 eventi avversi respiratori: un episodio di apnea in un neonato di 710 grammi, risolto con ventilazione a pressione positiva, e un episodio di desaturazione in un neonato di 880 grammi, gestito con un aumento temporaneo dell’ossigeno. Gli stessi autori descrivono la propria esperienza come “limitata” e la presentano come un’opzione possibile quando manca un accesso venoso.

Il caso è utile proprio per la sua cautela: uno studio su 13 pazienti non permette conclusioni definitive, ma mostra come la ricerca proceda per passi verificabili, con numeri dichiarati e limiti riconosciuti apertamente dagli stessi autori.

Un farmaco off-label, come tanti in pediatria

Un dettaglio che spesso genera preoccupazione, se non spiegato, è lo status normativo del fentanil nei bambini piccoli. La SARNePI, nella sua tabella dei farmaci analgesici oppioidi, segnala il fentanil come “non licenziato all’uso sotto i 2 anni” fin dal giugno 2000: il suo impiego in un neonato è quindi off-label rispetto alla scheda tecnica italiana. Questo non significa che sia un uso sperimentale o privo di base scientifica: significa che l’autorizzazione ufficiale del farmaco non copre quella fascia d’età, spesso perché mancano trial clinici registrativi condotti specificamente su neonati e bambini piccoli. La stessa SARNePI descrive il paziente pediatrico come un “orfano terapeutico” per questo motivo, ricordando che molti analgesici pediatrici si trovano nella stessa situazione — non solo il fentanil. Un esempio parallelo citato dalla SIN è quello della crema anestetica locale EMLA, autorizzata in Italia solo nel neonato a termine e utilizzata off-label nel pretermine nonostante gli studi ne mostrino efficacia e sicurezza.

Proprio per questo status, le raccomandazioni SARNePI prevedono che l’uso di un farmaco off-label richieda una scelta terapeutica del medico e il consenso informato scritto dei genitori, secondo le disposizioni di legge: un passaggio pensato non per bloccare l’accesso alla terapia, ma per garantire che la famiglia sia informata dello status regolatorio del farmaco usato. È un meccanismo di trasparenza che accompagna l’uso del fentanil e di molti altri farmaci pediatrici.